Tendinopathy: If one size fits all is out, then what?

Föreläsaren Karin Grävare Silbernagel PT, ACT, PhD, som ursprungligen kommer från Göteborg inledde med att beskriva det paradigmskifte som skedde efter 1990-talet där studier visat frånvaro av akut inflammation i kontraktila element såsom akillessenan inklusive infästning (1) som är Karins huvudsakliga forskningsområde. Från begreppet tendinit med NSAID, vila och is övergick behandlingen alltmer mot mekanisk belastning och fortsatt aktivitet trots viss smärta och begreppet tendinopati kom att användas alltmer.  

Övningar har högsta nivån av evidens men resultaten varierar och alla blir inte återställda och risk för återfall är stor. Vi vet att gäller att vare sig under- eller överbelasta senan utan finna optimal load. Forskningen har varit koncentrerad på val av belastning såsom excentrisk, koncentrisk, heavy slow, isometrisk och så vidare och hur senan reagerar på Strukturnivå:  cell- och molekyl nivå, strukturellt och mekaniskt vilket kan visas via bland annat ultraljudsröntgen. Vidare har man studerat Funktion med funktionella mått som tåhävning, hopp, fysiska aktiviteter liksom Symptom, smärta PROMS (Patient Reported Outcome Measures) med fler.  Forskningen behöver även innefatta mått som personliga (BMI, ålder,  andra medicinska åkommor m.m.) och psykologiska faktorer som rörelserädsla, depression, ångest, sk readiness m.m. (2). Alla dessa olika faktorer tillsammans behöver beaktas för att kunna få till en optimal rehabilitering, se bild nedan. 

Vad gäller den strukturella domänen har forskning visat att det kan finnas ökad risk att utveckla symptom vid exempelvis förtjockad sena på ultraljudsundersökning, att liknande fynd kan vara associerat med ökade besvär och lägre uthållighet i vadmuskeln. Sämre viskositet i senan försämrar också uthålligheten (3,4,5).

Bland psykologiska faktorer har det visats att rörelserädsla/undvikande är nästan lika vanligt bland de med smärta i akillessena (55%) som bland människor med långvariga ryggbesvär (67%) och att patienter med hälsenebesvär som skattar högt på instrument som mäter rörelserädsla också anger sämre livskvalitet, har högre BMI samt mer symptom än de med lägre poäng (6). Oavsett hög, medium eller låg skattning av rörelserädsla förbättrades alla av behandling (övningar) men de med hög och medium minskade rörelserädslan till skillnad från de som initialt skattade lågt. Dock kunde man inte se någon förändring i senans utseende eller viskoelastiska egenskaper bland grupperna. Detta överensstämmer med det vi kan se i kliniken där en patient med tendinopati hälsena (eller kontraktil dysfunktion i plantarflexion) som symptomatiskt svarat på behandling kan ha kvar ömhet och uppdriven sena.

Karin et al (7) har konstaterat att bland patienter med samma diagnos i akillessenan finns grupperingar där vissa med lindriga besvär, hög aktivitetsgrad, låg BMI och grad av rörelserädsla samt bättre funktion kan jämföras med annan grupp  där psykosociala faktorer spelar in mer samt en tredje grupp  där uttalade strukturella faktorer i sena/muskel bidra mer. Här uppstår åter frågan om vissa patienter kräver annan tilläggsbehandling/handhavande än andra trots samma smärtlokalisation?

I en annan studie (8) delades patienter med olika duration av hälsenesmärta (2 veckor-274 månader) in i tre grupper och behandlade med övningar under 16 veckor. Alla grupper förbättrades vid uppföljning 4 månader senare, i sina symptom, psykologiska variabler, funktion nedre extremitet och senstruktur vilket betyder att vi kan förvänta oss resultat även om besvär funnits under lång tid.

Karin nämnde kort om smärtor vid infästning att man måste undvika för mycket kompression dvs bättre stå på plant underlag än ner mot dorsalflexion ex på trappsteg då tåhävningar utförs samt att förhöjning under häl i samma syfte kan vara värdefullt.

Spelar det då roll om vi belastar senskadan excentriskt, koncentriskt, isometriskt? Svaret är enligt föreläsaren nej, senan bryr sig inte. Behandlingen bör individualiseras och beroende på patientens mål och förmåga successivt graderas utan vare sig överbelastning som ökar besvären eller underbelastning som minskar toleransen för belastning. Rekommendationen är NRS (numerisk skala) där skattning av smärtan 0-2 är en säker zon att starta med, 2-5 acceptabel och över detta kan öka risk för att irritera senskadan och förlänga besvären. Träningsdagbok kan förstärka följsamhet.

Karin avslutar med kort filmklipp där vi kan se en man utföra tåhävningar under tiden han tankar bilen: What is the most imortant  factor for improvement ? Just load it!

Framtida studier i senforskningen: Hur inverkar hormonella förändringar, sömn, menstruationscykel, mediciner och metaboliska faktorer?

Att ta med: 

-Inkludera alla faktorer runt senan, vem är personen? Finns rörelserädsla, readiness att träna, metaboliskt syndrom m.m. utöver smärta och funktion.

-Typen av rörelser verkar inte spela roll, tänk funktionellt och anpassa alltid efter patientens mål 

-Det är alltid meningsfullt att testa med strukturerad rehab trots att lång tid passerat med symptom.

-Förbered patienten på dagliga (förutsatt att senan hinner återhämta sig) övningar under 6-12 månader där smärtan inte bör överstiga 5 på NPS, träningsdagbok bra. 

Referat skriven av: Thomas Cullhed, MDT lärare

1.Åström & Rausing 1995, Alfredsson et al 1999.

2.Haraldur B Sigurðsson 1 2, Christian Couppé 3, Karin Grävare Silbernagel 4 Data driven    model of  midportion achilles tendinopathy health created with factor analysis.   BMC Musculoskelet Disord. 2022 Aug 3;23(1):744. doi: 10.1186/s12891-022-05702-1.

3. Fredberg et al 2002, Jhingan et al 2011. Increased risk of developing symptoms if structural changes are present

4. Chang & Kulig 2015, Williams et al 2008 .Altered structure and mechanical properties relate to alterations in function

5. Patrick Corrigan 1, Daniel H Cortes 2, Ryan T Pohlig 3, Karin Grävare Silbernagel  Tendon Morphology and Mechanical Properties Are Associated With the Recovery of Symptoms and Function in Patients With Achilles Tendinopathy. Orthop J Sports Med 2020 Apr 30;8(4):2325967120917271.

6.Nabeel Hamdan Alghamdi 1 2, Ryan T Pohlig 2, Mari Lundberg 3 4, Karin Grävare Silbernagel 2 The Impact of the Degree of Kinesiophobia on Recovery in Patients With Achilles TendinopathyObservational Study Phys Ther. 2021 Nov 1;101(11):pzab178. doi: 10.1093/ptj/pzab17

7. Shawn L. Hanlon, MS, ATC, CSCS1 • Ryan T. Pohlig, PhD2 • Karin Grävare Silbernagel, PT, PhD, ATC1 Beyond the Diagnosis: Using Patient Characteristics and Domains of Tendon Health to Identify Latent Subgroups of Achilles Tendinopathy. J Orthop Sports Phys Ther 2021;51(9)

8. Shawn L Hanlon 1, Rodrigo Scattone Silva 1 2, Brian J Honick 1, Karin Grävare Silbernagel 1 Effect of Symptom Duration on Injury Severity and Recovery in Patients With Achilles Tendinopathy Orthop J Sports Med. 2023 May