”(MDT and) Longlastning pain. Finding the right path for the right patient”, av MDT-lärare Simon Simonsen

Långvariga smärtbesvär i världen berör omkring 20% (ökande) som har smärta, vilken kan vara intermittent, i mer än 3 månader. Ca hälften (alltså omkring 10%) har mer konstant smärta och av dessa beskrivs en tiondel (alltså omkring 1% av alla totalt) ha ”life altering pain”.

På smärtklinik där Simon har tagit emot patienter består urvalet av patienter med kronisk icke-malignt smärtsyndrom, och han beskriver arbetet som ofta tufft för personalen, då det är ett krävande arbete att möta dessa patienter. Vissa tas emot individuellt och vissa behandlas i grupper tillsammans med psykolog eller socialtjänstpersonal.

Bedömningen av smärta i denna patientgrupp behöver vara från ett Bio-Psykosocialt perspektiv, och han använder sig oftast av en modell utvecklad av Toussignant (2017) för att få en bra helhetsbild. 

Man vill ringa in ”drivers of pain and disability”, där de första (röda) fälten berör Pain drivers – Nociceptiva drivers och Dysfunktioner i nervsystemet. De andra (blåa) fälten berör Drivers of pain and disability – Komorbiditet och Kognitiva-känslomässiga drivers. Det sista (gula) fältet berör Drivers of disability – Sociala/kontextuella drivers. Hela cirkeln behöver bedömas för att kunna hjälpa dessa patienter.

Simon beskrev sedan på ett intuitivt sätt hur smärta kan övergå från nociceptiv till nociplastisk typ i det som kallas central sensitisering (nociplastisk smärta). Vanliga fenomen hos patienterna är exempelvis hyperalgesi och allodyni. Något som driver på denna effekt är stress, och stress-systemet samverkar tydligt med central sensitisering och är därför ytterst viktigt att bearbeta i terapin eller i kliniken.

På mottagningen använder han sig oftast av funktionsformulär för att få indikationer på ”känslighet” i nervsystemet. Många av hans patienter upplever besvär såsom ”flare-ups” eller ”latent pain respons” där ett fåtal tester kommer ge kraftig smärta i efterhand. MDT har visat sig vara en bra grund i bedömningen av patienterna då man dels bedömer och hanterar de eventuellt mekaniska besvär som kan finnas, men också för att man redan i tidigt stadium i anamnesen berör Drivers of Pain and Disability och att MDT erbjuder en logisk övergång mellan neuro-(re-)training och träningsterapi och manuella tekniker. Det kliniska resonemanget inbyggt i MDT kan användas som en bra grund inom Bio-Psyko-Socialt tillvägagångssätt vid komplex, långvarig smärta.

Vad kan vi lära oss av hur olika metoder tar sig an patienter med långvarig smärta?

Exempel på olika tillvägagångssätt: MDT, CFT, GMI, CBT/ACT, Explain Pain/pain education.

Ingen metod är heltäckande, vissa har större fokus på biologiska faktorer och andra har mer fokus på psykologiska eller sociala faktorer. 

MDT känner vi till.

CFT (Cognitive functional therapy) ger ett fokus mot att integrera kognitiva, funktionella och livsstilsfaktorer. Analysera rörelserädsla, ge specifik funktionell träning och modifiera livsstil – kultivera kroppsmedvetande. Vill lyfta patientens självständighet och självkänsla. Vetenskapligt – inte bättre effekt…

GMI (Graded motor imagery) har ett större fokus på träning, men anpassad efter individens specifika behov. Vid behov träning utan rörelse (endast mental aktivitet) eller spegel-träning.

KBT/ACT (Kognitiv beteendeterapi/Acceptance and commitment therapy) har som syfte att framförallt ge verktyg till olika coping-strategier. Acceptera nuvarande situation och engagera sig i förändring.

Explain pain/Pain education handlar som namnet antyder mer om utbildning och ge patienten förståelse kring sin smärta, vilket blir ett sätt att hantera den.

Inom MDT kan vi nog ta till oss mer av de psykologiska och sociala faktorerna och jobba på våra tekniker ifråga om hur vi möter patienter, vilka frågor vi ställer på vilket sätt och hur vi får patienter med långvarig smärta att acceptera och komma vidare i sin situation. Att använda ”cirkeln” kan vara ett bra sätt att få överblick för den komplexa situation som patienterna befinner sig i och ett bra hjälpmedel för att kunna förklara för dem varför det blir en stressreaktion utifrån hur stor del av livet/cirkeln påverkas av den långvariga smärtan.

/Henrik Åhlander